DOMANDA DI AMMISSIONE

 

 

 

IL SOTTOSCRITTO:

 

SIG./SIG.RA	NATO/A	IL
CODICE FISCALE	RESIDENTE A	INDIRIZZO
RECAPITI TELEFONICI	EMAIL	PEC

 

PER:               □ SE STESSO                      

 

□ ALTRO (definire il grado di parentela)________________

 

CHIEDO

 

Di essere ammesso o di ammettere presso la residenza:

 

CARLOTTA POLLINI (Villanterio PV )

 

(da compilarsi in caso di soggetto diverso dal richiedente) Il sig.:

 

SIG./SIG.RA	CODICE FISCALE	NATO/a
IL	RESIDENTE A	INDIRIZZO
NUMERO DI TELEFONO	EMAIL	PEC

 

 

Dati relativi alla tipologia di permanenza:

 

□ in modo continuativo

 

□ in modo temporaneo dal __________________ al ___________________

 

 

In seguito all’accettazione dall’Amministrazione di questa domanda di ammissione, verrà richiesta la firma per accettazione del contratto di servizio delle residenze che regola obblighi, doveri e diritti delle parti.

 

 

Nel caso il richiedente sia persona diversa dall’ospite, la presente domanda è da intendersi effettuata con il consenso di quest’ultimo.

 

 

 

DOCUMENTI RELATIVI ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE:

 

1. fotocopia documento di identità dell’ospite (e di chi ne fa le veci, se presente)
2. fotocopia codice fiscale
3. fotocopia tessera sanitaria
4. eventuali esenzioni mediche
5. relazione  medica da compilarsi a cura del proprio medico/specialista di base attestante le condizioni del richiedente
6. documentazione sanitaria/sociosanitaria

 

 

ALEMAR COOP. SOC. si riserva di verificare, al momento dell’ingresso che l’Ospite, sulla base della documentazione medica presentata, abbia le caratteristiche previste per le proprie residenze.

 

 

Luogo, data______________________________

 

Il sottoscrittore

 

____________________

 

 

 

 

Informativa ai sensi dell’art.10 della Legge 675/96 “tutela della privacy”

 

1. la legge in oggetto impone la riservatezza nel trattamento e nella diffusione dei dati personali ed in particolare dei dati sensibili, idonei a rilevare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni filosofiche  o di altro genere , le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni, od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale.

2. i dati personali forniti al momento della domanda presso i nostri istituti sono necessari per la corretta compilazione della documentazione amministrativa e per la rilevazione dello stato di salute.

3. i dati anagrafici, e quant’altro necessario saranno comunicati, in base alle normative vigenti e per quanto di competenza alle autorità amministrative e di pubblica sicurezza.

4. i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute saranno notificati solo tramite il medico di base.

5. i dati personali di cui sopra raccolti e detenuti presso questo ente ed il relativo trattamento viene effettuato da personale autorizzato ed opportunamente istruito, reso edotto dei vincoli imposti dall’autorizzazione del Garante.

6. in allegato alla presente viene unita copia del testo dell’art.13 della legge 675/96 inerente i diritti in relazione al trattamento dei dati.

7. la preghiamo di restituirci datata e firmata la presente come:

- ricevuta dell’ informativa e del testo dell’art.13

- consenso espresso al trattamento dei dati personali ed in particolare di quelli sensibili

 

Il titolare del trattamento                                                                          Il responsabile del trattamento

Emanuele Cerutti                                                                                                ALEMAR COOP. SOC.